Se dice que detrás de esas gafas oscuras que habitualmente portaba el magnate griego Aristóteles Onassis se ocultaba un párpado caído, uno de los síntomas más frecuentes de la miastenia gravis (MG), que a raíz de esta anécdota se hizo más conocida. Cierto o no, la verdad es que se trata de una enfermedad compleja, en la que los oftalmólogos suelen tener un papel relativamente importante en su detección. 

Esta dolencia es considerada una enfermedad rara –en España, la Sociedad Española de Neurología (SEN) estima que la padecen unas 15.000 personas y que se diagnostican 700 casos nuevos cada año–, sin embargo, su prevalencia empieza a dar síntomas de dejar de ser tan rara. Suelen darse dos casuísticas: en mujeres adultas jóvenes y en la edad adulta tardía, con un predominio de varones. En el caso de España, el 60% de los casos nuevos de miastenia se dan en personas con más de 60 años y se está registrando un aumento de la incidencia en edades aún más avanzadas. 

Pero ¿qué es la miastenia gravis? El doctor Alejandro Horga Hernández, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares de la Sociedad Española de Neurología, nos explica que 'la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta específicamente a las estructuras del sistema nervioso encargadas de la transmisión de señales entre los nervios y los músculos, llamadas uniones neuromusculares. El correcto funcionamiento de estas uniones neuromusculares es necesario para que los músculos se contraigan y generen fuerza, y que esta no decaiga durante la actividad. En la MG, es el propio sistema inmune del individuo el que ataca las uniones neuromusculares y altera su funcionamiento'. 

En concreto, lo que sucede con esta enfermedad, añade Horga, es que 'en condiciones normales, el sistema inmune distingue entre los tejidos propios y agentes extraños. Esto le permite protegernos, por ejemplo, de virus o bacterias, sin afectar al propio organismo. Sin embargo, en las enfermedades autoinmunes se produce una disfunción del sistema inmune y este ataca con anticuerpos o con células a los tejidos propios. En el caso de la MG, se dañan específicamente las uniones neuromusculares'.

Las causas que originan esta alteración del sistema inmune 'no están totalmente aclarados', continúa Horga, pero sí se saben los síntomas comunes que permiten identificar con más claridad esta enfermedad. Así, 'en la MG, el síntoma principal es la fatiga y la debilidad muscular que empeora conforme el musculo está activo. Generalmente, los síntomas son más intensos hacia el final del día y mejoran con el descanso. Con frecuencia se afectan los músculos que elevan los párpados, los que controlan los movimientos oculares y de la cara, los involucrados en el habla, masticación, deglución y respiración, y los de cuello, brazos y piernas. Por tanto, son síntomas comunes la caída de los párpados, la visión doble, los cambios en la voz o habla, las dificultades para realizar movimientos faciales y para la masticación o la deglución, la dificultad para respirar, y la debilidad de cuello, brazos y piernas'. 

Si hablamos en datos concretos, en el 70% de los casos, la enfermedad se inicia con la afectación de la musculatura ocular, que se traduce en visión doble (diplopía) y/o caída de los párpados (ptosis), generalmente asimétrica. En un 20% de los pacientes la enfermedad se seguirá manifestando exclusivamente a nivel ocular, pero lo más frecuente es que se generalice a otros músculos, como los de la cara (con problemas para sonreír o fruncir los labios), las extremidades (pérdida de fuerza al levantar los brazos o al subir escaleras), la musculatura cervical (al paciente le cuesta mantener la cabeza erguida), o los músculos de la región bulbar, con dificultad para articular palabras, para masticar o para tragar.

De forma menos frecuente, puede afectarse la musculatura respiratoria. Estos son los casos de mayor gravedad y mortalidad, ya que requieren el ingreso en una unidad de cuidados intensivos para intubación y soporte respiratorio (crisis miasténica).

Pero la SEN insiste en recordar que los mayores retrasos diagnósticos de miastenia gravis que se producen en España se dan en los casos de inicio temprano o tardío, por lo que llama a no subestimar la relativa poca incidencia de esta enfermedad en ciertas franjas de edad o a achacar los primeros síntomas al envejecimiento o a otras dolencias. 

Sobre su diagnóstico cabe recordar que estamos ante una enfermedad heterogénea, que aglutina varios subtipos: si atendemos a la edad (menor o mayor de 50 años); el nivel de afectación clínica (ocular o generalizada), o qué anticuerpos están presentes: anti-receptor de acetilcolina (85%), anti-MusK (7%), anti-LRP4 (1%), etcétra. Para determinar que estamos ante esta enfermedad, esto no ayuda. 

Alejandro Horga da las claves: 'La MG autoinmune normalmente se diagnostica mediante una evaluación y examen clínico, pruebas electrofisiológicas, para confirmar el funcionamiento inadecuado de las uniones neuromusculares, y mediante análisis de sangre, principalmente encaminado a detectar anticuerpos específicos de MG. Los anticuerpos más frecuentemente asociados a la MG, aunque no los únicos, son los dirigidos contra los receptores de acetilcolina (RACh), unas moléculas de las uniones neuromusculares esenciales para la transmisión de señales entre los nervios y los músculos. También suele ser necesario realizar pruebas radiológicas para estudiar el timo, ya que en una pequeña proporción de casos la MG puede asociarse a tumores del timo, un órgano linfoide del sistema inmune. En algunos casos, es necesario realizar también pruebas para estudiar la función respiratoria'.

En este punto, el doctor Horga explica que hay que tener en cuenta que 'existen otras alteraciones de la unión neuromuscular diferentes a la MG, como la miastenia congénita (hereditaria) o el síndrome miasténico de Eaton-Lambert (también autoinmune), que pueden producir síntomas similares y que conviene descartar en el contexto clínico adecuado'.

Aunque gracias a los tratamientos actuales en un alto porcentaje de casos, la esperanza de vida en pacientes con MG no disminuye por la enfermedad, todavía existe alrededor de un 10% de pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento, lo que se denomina como miastenia refractaria. Este ha sido uno de los focos donde la SEN ha dirigido su campaña informativa con motivo del Día Nacional contra la Miastenia Gravis: Más investigación en nuevas soluciones terapéuticas.

En este sentido, cobra especial relevancia el estudio publicado a principios de año en la revista Annals of Clinical and Translational Neurology, que fue coordinado por Eduard Gallardo, jefe de grupo de la U762  Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (Ciberer) en el Hospital de Sant Pau de Barcelona, y Elena Cortés-Vicente, investigadora de este mismo hospital, y que ahonda en la urgencia de buscar nuevas soluciones terapéuticas para esta dolencia. 

Este trabajo colaborativo analizó los datos clínicos provenientes de 15 hospitales nacionales incluidos en el registro de miastenia gravis que forma parte del Registro español de enfermedades neuromusculares del Ciberer (NMD-ES), siendo este registro el que ha permitido evaluar la mayor serie de pacientes farmacorresistentes reportada hasta la fecha.

Los resultados del estudio muestran que un 8,5% de los pacientes con MG son farmacorresistentes, y que 'estos pacientes son más frecuentemente mujeres, pacientes con debut temprano de la enfermedad y con anticuerpos anti-MuSK. Muchos de estos pacientes nunca alcanzan el objetivo terapéutico y/o tienen efectos adversos con las terapias actuales, por lo que es fundamental el desarrollo de nuevos tratamientos', concluye el estudio.

Para finalizar, el doctor Alejandro Horga subraya que 'el curso natural a largo plazo de la MG es muy variable y a pesar de que la mayoría de los pacientes desarrolla progresión de los síntomas clínicos durante los dos o tres años iniciales, gracias a los tratamientos disponibles, a largo plazo, muchas personas ser prácticamente asintomáticos'. Sin embargo, en aquellos que padecen miastenia gravis refractaria, 'los pacientes no conseguirán alcanzar mejoría y padecerán frecuentes recaídas e importantes repercusiones funcionales. Por esa razón es fundamental que se siga investigando en el desarrollo de nuevos tratamientos'.