Pregunta.- En estos años trabajando con este colectivo, ¿en qué observa que ha cambiado el perfil de las personas mayores de 60 años?

Respuesta.- El envejecimiento hace a las personas muy distintas entre sí en todos los aspectos, desde el molecular hasta el social, por lo que los mayores son muy heterogéneos, muy diferentes entre sí. Es difícil ponerles etiquetas o considerarlos como un todo. Es un hecho que la esperanza de vida ha aumentado rápidamente en los últimos años, vivimos mucho más tiempo. La edad media a la que las personas empiezan a necesitar ayuda de otras personas para las tareas cotidianas también se ha retrasado, incluso más rápido que la esperanza de vida. Como consecuencia, vivimos más tiempo y en mejores condiciones. Así, aunque no ha cambiado demasiado el perfil de enfermedades y discapacidades de los pacientes hospitalizados en un servicio de Geriatría en los últimos 25 años, sí ha aumentado de forma llamativa su edad media. Antes ingresaban en estos servicios los mayores de 65-70 años, ahora la edad media de los ingresados está por encima de los 90 años para enfermedades y discapacidades similares. Quizás esta imagen explique lo que está pasando en los aspectos sanitarios. Hay gente más cualificada que yo para explicar otros cambios de mayor importancia, especialmente en el rol social de los mayores.

P.- ¿Cree que el sistema sanitario debería introducir cambios para que podamos hablar de un modelo de atención integral e integrada a los mayores?

R.- Que el sistema sanitario tiene que cambiar no lo discute nadie, hay muchas razones que le obligan. En muchos casos, estamos tratando a pacientes del siglo XXI con paradigmas heredados del siglo XIX, lo que resulta absurdo. Cada vez que se estudia de forma científica una forma nueva y sensata de atención geriátrica a los enfermos mayores, esta forma demuestra ser mejor que las anteriores. Sabemos mucho sobre cómo hacerlo mejor, pero este conocimiento tarda años en llegar a la práctica. Pienso que hay algunos factores que limitan el cambio del sistema sanitario en este ámbito. Además de la inercia de las grandes organizaciones sanitarias y la muy obvia discriminación del mayor (ageísmo), presente en la mayoría de las sociedades, se están cometiendo errores de concepto basados en prejuicios, no en ciencia. Por ejemplo, los sistemas de atención a la cronicidad demuestran ser útiles (y no siempre) en enfermos crónicos con una sola enfermedad índice. Sirven, por tanto, para adultos que sufren es enfermedad, pero no sirven en absoluto para las personas mayores, en quienes la multimorbilidad es la norma, no la excepción. No existen guías clínicas, ni buenos ensayos clínicos, que indiquen la forma de tratar pacientes con múltiples enfermedades. De nuevo, se usa el paradigma antiguo (enfermedades únicas previsibles) para enfermos complejos que no pueden incluirse en el cajón de la cronicidad. Al final, los sistemas de atención a la cronicidad terminarán por evolucionar en los términos que indica la medicina geriátrica, que son los más eficientes. Por otro lado, es curioso el uso del término “sociosanitario”, que resulta ser una peculiaridad española. Este concepto no se encuentra bien definido en los buscadores de artículos biomédicos. No es descartable que sea un avance en nuestro país, pero quizás haya que mirar en qué datos científicos se están basando muchas decisiones políticas en este ámbito.

P.- Si hablamos de pluripatología, ¿qué debe tenerse en cuenta a la hora de prestar atención a estos pacientes?

R.- A mi modesto entender, al menos dos cosas. La primera ya la mencioné: no hay datos científicos sobre los que tomar decisiones en enfermos complejos. Hay que promover la inclusión en la investigación de estos pacientes. Es un imperativo ético que ya está considerando la Agencia Europea del Medicamento, que lanzará en el segundo semestre de este año una consulta pública sobre cómo hacerlo. La segunda cosa a tener en cuenta es que la multimorbilidad (pluripatología) se supone en los mayores: es excepcional llegar a octogenario con una o ninguna enfermedad crónica. Los mayores nos han hecho saber de forma muy clara que lo que les preocupa no es tanto la enfermedad como sus consecuencias funcionales y mentales, que les pueden hacer dependientes de otras personas. Si les hacemos caso, tendremos que considerar que la multimorbilidad no es importante por sí misma, sino porque conduce a la dependencia física y cognitiva, tanto a través de cada una de las enfermedades como de la carga global de enfermedad que soporta cada individuo. Por tanto, entiendo que hay que cambiar la forma de afrontar el problema. Esto ya se está produciendo en Geriatría con el rápido desarrollo científico del concepto de fragilidad, que busca detectar a las personas que tienen riesgo de sufrir un deterioro antes de que lo sufran o en sus fases más precoces. Una vez detectados, si se estudian de forma individual y sistematizada, puede evaluarse cuáles de las enfermedades o problemas son las que hay que afrontar para evitar o retrasar la discapacidad. El futuro, en este campo (el presente ya en algunos hospitales), son las clínicas de fragilidad, en las que se aplica la medicina geriátrica más avanzada para prevenir la discapacidad.

P.- ¿Qué papel juega el autocuidado y la prevención en las enfermedades crónicas? ¿Qué pautas se pueden divulgar para prevenir su desarrollo?

R.- Las decisiones que cada persona toma sobre sus hábitos a lo largo de la vida adulta condicionan su manera de envejecer y su riesgo de sufrir enfermedades y discapacidades. Sabemos, por ejemplo, que fumar reduce en varios años la esperanza de vida, pero mucha gente, sabiéndolo, decide seguir fumando y correr el riesgo. Aparte de evitar malos hábitos, hay al menos dos grandes formas de aumentar las posibilidades de envejecer con éxito. La primera es llevar una dieta adecuada, tanto en cantidad como en calidad de los alimentos. Sabemos muy bien qué es una dieta adecuada, y se ha hecho un gran esfuerzo de divulgación por organizaciones nacionales e internacionales, pero hay que seguir educando en la relevancia de la dieta saludable para evitar problemas, porque no hemos mejorado. La segunda es la actividad física. El profesor Morris, uno de los pioneros en demostrar su importancia, se preguntaba, ya nonagenario, por qué sabiendo que aumentar la actividad física y hacer ejercicio de forma periódica previene enfermedades y discapacidades este hábito aún no es la norma en todas las personas. Por último, no hay que olvidar que el principal condicionante de la longevidad es la situación socioeconómica. Se han demostrado diferencias de más de 20 años en la esperanza de vida en países desarrollados en personas que viven en barrios que distan entre sí pocos kilómetros. La mayor parte de la población mundial no llega a alcanzar su expectativa de vida por este motivo. Así que quizás necesitemos ser más activos en avanzar en la concienciación de toda la sociedad de que las mejoras socioeconómicas son claves, además de un deber de justicia.

P.- Fue presidente de la European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS). ¿Está España a la altura de otros países europeos en lo que a servicios de Geriatría se refiere?

R.- Fui presidente hace unos años, afortunadamente ya terminé mi periodo de servicio. España se parece a muchos países europeos en la heterogeneidad de la asistencia geriátrica. Personas que viven no en ciudades diferentes, sino incluso en calles diferentes de la misma ciudad pueden tener acceso o no a la especialidad de Geriatría en el sistema público, y algo parecido sucede en muchos países europeos. Estamos muy lejos de ofrecer la asistencia geriátrica que hay en los países más avanzados (Escandinavia, Benelux), en los que esta asistencia está generalizada, y lejos de la mayoría de los grandes países, quizás con la excepción de Alemania. En España llama la atención que tenemos comunidades que están en niveles mínimos, como Andalucía o el País Vasco (que tienen una asistencia geriátrica del nivel de Portugal o Grecia, limitada a alguna iniciativa aislada). Generalmente la no prestación de asistencia geriátrica se funda en actitudes discriminatorias de los que toman decisiones, que piensan que su opinión (“ya lo hacemos muy bien con lo que tenemos”) es más válida que los datos científicos que subrayan los mejores resultados de salud que obtiene la Geriatría en determinados pacientes. Esto supone, aunque no se quiera ver y por poner un ejemplo, que las personas mayores residentes en estas comunidades podrían mejorar un 20% sus posibilidades de estar vivos y en su domicilio al cabo de un año de haber sufrido un ingreso hospitalario (digo esto con el máximo nivel de fundamento científico, como acreditan metaanálisis publicados en revistas de alto nivel). Mirando la botella medio llena, el margen de mejora en España es enorme. Además, hay varias comunidades que han apostado seriamente por la Geriatría, afrontando las inercias del sistema y la discriminación del mayor. Otra buena noticia es que existen muchos profesionales de gran valía en nuestro país y disponemos de unos cuantos centros de liderazgo en la investigación geriátrica que tienen renombre europeo y consiguen que, en los congresos internacionales de Geriatría, España se vea razonablemente bien representada.

P.- En septiembre se celebrará en Oslo el congreso de la EUGMS. ¿En qué centrará su intervención?

R.- Me han pedido que hable de cómo integrar mejor la asistencia geriátrica en los hospitales de agudos. Este es un problema que afrontan aún muchas regiones europeas, que han apostado por introducir la Geriatría de forma creciente en sus dispositivos asistenciales. Incluso los servicios de Geriatría tradicionales ya existente tienen que aprender a ir mutando y adaptándose a las necesidades de los mayores y los avances científicos, modificando su configuración. Por otro lado, el grupo europeo de sarcopenia, que co-dirijo, presentará en este congreso un interesante simposio con datos sobre cómo se afronta la sarcopenia en la práctica clínica, la medición de la fuerza de prensión y los aspectos regulatorios de esta nueva enfermedad. La sarcopenia está muy relacionada con la fragilidad y con la discapacidad física, ya que nos movemos con los músculos. Es una de las áreas con más futuro en la investigación geriátrica.

P.- Compagina las direcciones del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Unidad de Geriatría de la Clínica Ruber. ¿Qué asistencia prestan a los enfermos de Alzheimer desde estas unidades?

R.- El Alzheimer es la principal causa de deterioro cognitivo y de demencia en nuestra sociedad y afecta especialmente a los mayores. Los enfermos que la sufren necesitan ayuda en todas las fases de la enfermedad y los servicios de Geriatría tienen muchas labores que hacer: llegar al diagnóstico preciso, ofrecer todos los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles, acompañar a lo largo del curso de una enfermedad que es aún incurable, ayudar a los cuidadores a comprender la enfermedad y participar en su tratamiento, tomar en consideración las demás enfermedades que también afectan a quien sufre Alzheimer… Dos aspectos en que los servicios de Geriatría aportamos valor añadido sobre otras especialidades es en el control de los síntomas psicóticos y de comportamiento que aparecen en muchos enfermos en fases moderadas o graves (en España aún no hay apenas psiquiatras especialistas en este campo) y el cuidado de las fases finales de la vida.

P.- El Hospital Universitario Ramón y Cajal fue el único hospital de España que participó en el Estudio Senator, ¿qué papel desempeñó el Hospital en este proyecto?

R.- Una de las líneas de investigación del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal es el uso apropiado de medicamentos en personas mayores y la discriminación en el acceso de los mayores a los ensayos clínicos de enfermedades típicas de la vejez. Hemos demostrado, por ejemplo, que dos tercios de los fármacos que se encuentran actualmente en desarrollo para la diabetes –más de la mitad de los diabéticos son mayores– excluyen por sistema y sin motivo a las personas mayores de los ensayos clínicos. No es sorprendente que, cuando se usen en ellos, se produzcan graves reacciones adversas inesperadas. Los criterios Stopp-Start son criterios europeos elaborados por geriatras irlandeses, dirigidos por el profesor Denis O’Mahony, que buscan mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en los mayores a través de dos elementos: recomendar la interrupción de medicamentos potencialmente peligrosos y proponer introducir aquellos que son con certeza beneficiosos y en ocasiones no se ofrecen a los mayores. Nuestro equipo se ocupa de la versión española de estos criterios. El estudio Senator está intentando incorporar una versión actualizada de estos criterios en un programa informático que permita analizar las prescripciones de los mayores hospitalizados en cualquier servicio médico o quirúrgico y recomendar al médico responsable cómo hacerlo mejor. Pretendemos averiguar si con ello se puede reducir el daño causado por los medicamentos en los mayores, medido por el número de reacciones adversas. Estamos terminando la primera fase y pretendemos comenzar la aleatorización justo antes del verano.

P.- ¿Qué claves aporta en su último libro, “La vejez positiva”, para que se afronte esta etapa desde una perspectiva más optimista?

R.- La vejez no es un problema, es un privilegio y una oportunidad que no se ha dado nunca en la historia de la humanidad. Hoy, los mejores expertos no hablan de los riesgos, sino de los réditos del dividendo demográfico que para la sociedad supone el envejecimiento. El envejecimiento ofrece beneficios a la sociedad de los que muchos no son conscientes; está más en la columna de haber que en la del debe. A nivel individual, decía Maurice Chevalier que envejecer no es tan malo si se piensa en la alternativa. El reto es que cada persona mayor vuelva a asumir el rol que los mayores han tenido a lo largo de toda la historia de la humanidad y tenga el orgullo de mostrar sus aportaciones a las otras generaciones.